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FEBRASGO anuncia posicionamento oficial sobre violência obstétrica

Com o intuito de qualificar dia a dia a assistência ao parto, de assegurar ininterruptamente que o respeito à autonomia da mulher seja a tônica da relação médico-paciente, a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia. FEBRASGO, anuncia um posicionamento oficial sobre Violência Obstétrica, expressão que ilustra crescente polêmica em tempos recentes.

O entendimento é de que a comunicação clara, o diálogo e o vínculo entre parturiente, família e equipe de assistência ao nascimento é o caminho natural e mais seguro para evitar situações percebidas como violentas, lembrando que algumas ações passam a ser entendidas como Violência Obstétrica quando utilizadas inadvertidamente (veja a íntegra do posicionamento abaixo).

“Investir na formação profissional dos médicos que assistem o parto é uma de nossas obrigações”, comenta o presidente da FEBRASGO, César Eduardo Fernandes.  “Algumas práticas obstétricas que eram plenamente aceitáveis e indicadas décadas atrás não são mais recomendadas nos dias de hoje. Há uma tendência a ser menos intervencionista na assistência ao parto”.

A FEBRASGO destaca a relevância de as falhas sistémicas serem solucionadas com urgência; por exemplo as condições inadequadas para atender à paciente, a falta de leito para interná-la e medicamentos nas prateleiras. Um cenário que representa truculência não só contra a paciente, mas também contra os tocoginecologistas e demais profissionais da saúde. 

Sobre o parto cesárea, esclarece ser considerado pelas principais sociedades médicas do mundo como fator essencial para salvar vidas de mães e crianças.

“Jamais se pode dar a pecha de violência para o parto cesária”, afirma Carlos Henrique Mascarenhas da Silva, membro da Comissão de Defesa Profissional e presidente da SOGIMIG (Associação de Ginecologistas e Obstetras de Minas Gerais). “Todas as mulheres têm o direito e devem conversar com os seus médicos sobre as vias e formas de parto, vantagens e desvantagens, quando cada procedimento é indicado. O diálogo é sempre fundamental, assim como o respeito à decisão da paciente”.

A FEBRASGO também divulgou, para seus associados e para o público leigo outros posicionamentos oficiais sobre temas controversos, informa o diretor de Defesa e Valorização Profissional, Juvenal Barreto Borriello de Andrade.

Material foi distribuído a todos os ginecologistas e obstetras do Brasil no XXII FIGO (Congresso Mundial de Ginecologia e Obstetrícia da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia), que ocorreu no Rio de Janeiro, entre os dias 14 e 19 de outubro de 2018.
 
 POSICIONAMENTO OFICIAL FEBRASGO SOBRE VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA
 
 
Embora a expressão “Violência Obstétrica” tenha ganhado repercussão nos últimos anos, o debate acerca da violência institucional contra a mulher em trabalho de parto não é recente, como nos mostra artigo publicado no Lancet em 2002 (1). A intensificação do debate, contudo, coincide com a emergência de uma nova construção legal que engloba elementos da qualidade da assistência obstétrica e maus tratos às mulheres durante o parto (2).

Deste modo, o termo consagrado na literatura científica internacional - “violência obstétrica” - é um construto legal que inclui o tratamento desrespeitoso e abusivo que as mulheres podem experienciar durante a assistência à gravidez, parto e puerpério (3-5), bem como outros elementos de cuidado de má qualidade, como a não aderência às melhores práticas baseadas em evidências científicas (3, 5-7).

Há evidências sólidas e crescentes de uma série de práticas desrespeitosas e violentas que as mulheres experimentam em instalações de atendimento obstétrico, particularmente durante o parto, sendo este um ponto sem grandes divergências na literatura (1, 2, 3). É mister reconhecer, contudo, que, conquanto as evidências comprovem a violência obstétrica como uma realidade, não há consenso em nível global sobre como essas ocorrências são definidas e medidas (1, 2).

Neste sentido, vale destacar que as atitudes e ações agrupadas na expressão violência obstétrica não se restringem aos atos dos profissionais de saúde, embora os inclua. A literatura revela que a violência pode decorrer de falhas sistêmicas nos diferentes níveis de atenção dos sistemas de saúde (2, 3, 4) e inclui uma variedade de atos intencionais ou inadvertidos que possam vir a causar sofrimento ou ferir autonomia da paciente (1, 4-10).

Deste modo, inclui atos intencionais de violência emocional, verbal e sexual, além de uma miríade de práticas obstétricas, sem respaldo pelas evidências e potencialmente prejudiciais como episiotomia desnecessária, abandono ou recusa em ajudar as mulheres durante o parto, falta de empatia do provedor e falta de informação, discussão e consentimento da mulher para as intervenções obstétricas que podem ser necessárias durante a assistência (1, 3-8).

É crucial, contudo, destacar que reconhecer a violência obstétrica como uma realidade, não significa culpabilizar nenhuma categoria profissional específica, posta que esta se consolida em termos estruturais (11). A violência obstétrica é uma expressão de violência durante a prestação de cuidados de saúde, que ocorre em um ambiente social e em sistemas de saúde cujos fundamentos políticos e econômicos fomentam o desenvolvimento de relações de poder (1, 12). Assumir a violência obstétrica como uma realidade a ser enfrentada não enfraquece os obstetras como categoria profissional. Ao contrário, a fortalece, uma vez que os profissionais de saúde também estão expostos a prejuízos oriundos da mesma estrutura que sustenta a institucionalização de práticas violentas contra as mulheres (12).

Deste modo, a busca constante por uma assistência materno-infantil de qualidade passa pelo enfrentamento da violência obstétrica (1,2) e reconhecer que a estrutura dos serviços é violenta contra os profissionais reforça a necessidade de enfrentamento à violência obstétrica, sendo também a recíproca verdadeira (12).

Como médicos Obstetras temos uma grande oportunidade em mostrar as mulheres que estamos ao lado delas na busca por uma assistência obstétrica de qualidade, que respeite sempre e acima de tudo cada gestante na sua individualidade e nos seus desejos para o seu parto.
 
Relatora Convidada pela Febrasgo
Dra. Liduina Albuquerque Rocha de Souza
Presidente da SOCEGO – Associação Cearense de Ginecologia e Obstetrícia.

RECOMENDAÇÕES SOBRE AS PRÁTICAS NA ASSISTÊNCIA AO PARTO PARA EVITARMOS A ACUSAÇÃO DE VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA

Ressalta-se que a questão central para não promover ações violentas na assistência ao Parto é o respeito a autonomia da mulher, assegurando também a beneficência e a não-maleficência nesse processo.

Nesse sentindo, a comunicação clara, o diálogo e o vínculo entre parturiente, família e equipe de assistência ao nascimento é o caminho natural e mais seguro para que se evitem situações percebidas como violentas, lembrando que algumas ações passam a ser entendidas como Violência Obstétrica quando utilizadas inadvertidamente, de forma imposta ou ferindo às evidências, desconsiderando a condição de sujeito da parturiente.

São recomendadas pela Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), pela Organização Mundial da Saúde (13), pela Comissão Nacional de Incorporação das Tecnologias no SUS (14) como boas práticas de assistência ao trabalho de parto e parto:

Individualidade
- Converse e oriente as parturientes chamando-a pelo seu nome. Jamais utilize de apelidos ou abreviações, exceto quando solicitado pela paciente.

Momento de internação na maternidade
- Sempre que possível, internar a gestante para assistência ao parto quando esta estiver na fase ativa de trabalho de parto.

Acompanhantes 
- Estimule e facilite a presença do/a acompanhante, de livre escolha da parturiente, no ambiente de assistência ao trabalho de parto e parto, sem restrição de trânsito. Quando possível, deixe que a família da gestante frequente o local em que a gestante está em trabalho de parto. Além disso, inclua os acompanhantes na discussão e informação do que está sendo feito na assistência.

Dietas
- Liberdade para ingestão de líquidos claros durante o trabalho de parto ativo para gestantes de Risco Obstétrico Habitual.

Preparo para o parto
- Pergunte a mulher o que ela deseja quanto a tricotomia e enemas;
- Não realize tricotomia compulsoriamente;
- Não realizar enema ou laxativos como rotina.

Monitorização fetal
- Manter ausculta fetal intermitente nas pacientes de baixo risco (a cada 30 minutos na fase ativa do trabalho de parto, e a cada 5 minutos no período expulsivo), preferencialmente permitindo que a parturiente e acompanhantes também possam ouvir os batimentos cardíacos fetais.

Parto 
- Discuta e respeite a liberdade de escolha da gestante ao escolher a posição mais confortável para o parto, estimulando as posições verticalizadas;
- Ofereça métodos não farmacológicos de alivio da dor, incluindo o apoio contínuo durante o trabalho de parto;
- Deixe que a gestante/parturiente escolha o momento de ter a analgesia farmacológica do parto, informando a ela que isso é uma escolha dela e que não irá prejudicar a evolução do parto;
- Não realizar episiotomia de rotina, e quando houver a percepção de que há necessidade da mesma, informe, explique e justifique esta necessidade para a parturiente e acompanhante, realizando-se após seu consentimento que virá naturalmente quando mostramos a ela que a estamos respeitando;
- Imediatamente após o nascimento, estimule e promova o contato pele a pele da mãe e seu filho, independentemente se for parto vaginal ou parto cesárea. Peça diretamente, quando necessário, que o pediatra promova e facilite este contato;
- Promova medidas de redução de hemorragia no 4º período do parto. (uso sistemático de ocitocina intramuscular). 
REFERÊNCIAS:
1. d’Oliveira AF, Diniz SG, Schraiber LB. Violence against women in health-care institutions: an emerging problem. Lancet. 2002;359(9318):1681–5.
2. Williams CR, Jerez C, Klein K, Correa M, Belizán JM, Cormick G. Obstetric violence: a Latin American legal response to mistreatment during childbirth. BJOG 2018; 125:1208–1211.
3. Bowser D, Hill K. Exploring
evidencefordisrespectandabusein facility-based childbirth: Report of a landscape analysis.USAID-TRAction Project. Harvard School of Public Health, UniversityResearch Co., LLC, 2010. [www.urc-chs.com/uploads/resourceFiles/Live/RespectfulCareatBirth9-20-101Final.pdf]. Accessed 27December 2017
4. Bohren MA, Vogel JP, Hunter EC, et al. The Mistreatment of Women during Childbirth in Health Facilities Globally: A Mixed-Methods Systematic Review. Jewkes R, ed. PLoS Medicine. 2015;12(6): e1001847.doi:10.1371/journal.pmed.1001847.
5. Bohren MA, Vogel JP, Hunter EC, Lutsiv O, Makh SK, Souza JP, Aguiar C, Saraiva Coneglian F, Diniz ALA, Tunçalp Ö, Javadi D, Oladapo OT, Khosla R, Hindin MJ, Gülmezoglu AM. The mistreatment of women during childbirth in health facilities globally: a mixed-methods systematic review. PLoS Med. 2015;12(6) https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1001847.
6. D’Ambruoso L, Abbey M, Hussein J. Please understand when I cry out in pain: women’s
accounts[i]ofmaternityservicesduringlabour and delivery in Ghana. BMC Public Health. 2005;5:140.
7. Charles S. Obstetricians and violence against women. Am J Bioeth. 2011; 11(12):51–6.
8. Coyle J. Understanding dissatisfied users: developing a framework for comprehending
criticismsofhealth care work. J Adv Nurs. 1999;30(3):723–31.
9. Perez D’Gregorio R. Obstetric violence: a new legal term introduced in Venezuela. IntJGynaecol Obstet. 2010;111(3):201–2.
10. Brüggemann AJ, Wijma B, Swahnberg K. Abuse in health care: a concept analysis. Scand J Caring Sci. 2012;26(1):123–32.
11. Farmer, P. E., Nizeye, B., Stulac, S., & Keshavjee, S. (2006). Structural violence and clinical medicine. PLoS Medicine, 3(10), Article e449.
12. Morales XB, Chaves LVE, Delgado CEY. Neither Medicine Nor Health Care Staff Members Are Violent By Nature: Obstetric Violence From an Interactionist Perspective
.Qualitative Health Research. 2018; 28(8):1308 – 1319
13. WHO recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience ISBN 978-92-4-155021-5
14
.Diretriz Nacional de Assistência ao Parto Normal do Conitec, relatório de recomendações, 2016.[/i]

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