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Planos de saúde: novas regras da ANS em benefício de pacientes e médicos

Sandra Franco
A Resolução Normativa 259 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que entra em vigor a partir da segunda quinzena de setembro, demonstra a força dos cidadãos ao interagirem com o órgão regulador acerca dos problemas que envolvem o atendimento prestado pelos planos privados de assistência à saúde.
Uma estimativa da ANS, de dezembro de 2010, informa a existência de 45.570.031 beneficiários dos planos privados de saúde no Brasil. Como ilustração, somente na região Sudeste concentram-se mais de 29 milhões de beneficiários Só o Estado de São Paulo reúne cerca de 18 milhões.
Entre aqueles usuários que buscaram atendimento, aponta-se uma média de 67,94% de reclamações (índice até abril de 2011), especificamente entre os usuários de planos de grande porte. Os pilares desse significativo percentual de falhas apontadas pelos beneficiários são: a conformação da rede credenciada e o tempo de espera para a disponibilização do efetivo atendimento.
A garantia de existência de prestadores ou de serviços definidos no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS para o atendimento integral das coberturas previstas na Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) não apresentava normatização capaz de impedir o dano ao beneficiário. Essa foi a premissa da Agência ao propor a Consulta Pública 37, a qual recebeu mais de três mil contribuições da sociedade.
Identificados os obstáculos para o cumprimento da garantia ao atendimento, veio o texto normativo fixar que os procedimentos presentes no Rol de Procedimentos da ANS devem ser acessíveis ao usuário no município pertencente à área de abrangência do e da área de atuação do produto contratado.
Não obstante, nos casos em que inexistir prestador credenciado no Município, a operadora deverá pagar a prestação do serviço para o não credenciado. Ou, em última análise, oferecer a realização do procedimento por prestador credenciado em qualquer localidade, responsabilizando pelo deslocamento do beneficiário.
De igual forma, a limitação de um prazo para que a operadora disponibilize o serviço buscado pelo usuário apresenta uma variação de 7 (sete) a 21(vinte e um) dias úteis. Este último relacionado a procedimentos de alta complexidade e cirurgias eletivas. No que se refere aos laboratórios de análises clínicas, o prazo cai para 3 (três) dias.
Embora o art. 1º, inciso I, da Resolução ao definir as características de um plano privado de assistência à saúde, apresente que “o atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não da rede credenciada, contratada ou referenciada”, a mesma não atende ao direito de escolha pelo beneficiário do prestador. Isso porque o foco da Agência é a garantia da prestação dos serviços.
A Resolução - embora não esteja vinculada à manifestação da classe médica para adequação dos honorários pagos pela prestação de serviço aos pacientes beneficiários de planos ou seguros de saúde - surge em um momento de descredenciamento solicitado por muitos profissionais médicos e de reivindicação para que as operadoras reajustem os honorários profissionais.
As operadoras deverão informar a quantidade mínima de prestadores de serviços e/ou leitos, a qual que deverá ser proporcional à quantidade de beneficiários do produto. Não resta dúvida de que o número de serviços credenciados precisará ser ampliado ou se inviabilizará o cumprimento dos prazos da Resolução. É de esperar que os honorários reajustados sejam atrativos paraestimular ao retorno aquele profissional que pediu seu descredenciamento ou ainda para que novos se habilitem à prestação dos serviços de saúde.
E, com todo respeito, não poderão os descrentes quanto ao órgão regulador, alegar que a quantidade de profissionais poderá aumentar, possibilitando o cumprimento dos prazos, mas não o oferecimento de uma rede credenciada de qualidade. Destaca-se que, entre os dias 24 de junho até  a 23 de julho, a sociedade civil poderá se manifestar na Consulta Pública 44, que prevê a criação do Programa de Monitoramento da Qualidade dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar (QUALISS). A minuta da Resolução Normativa indica os domínios a serem avaliados, conceituando-os objetivamente: Efetividade; Eficiência; Equidade; Acesso; Centralidade do Paciente e Segurança. O texto pode ser lido, na íntegra:http://www.ans.gov.br/images/stories/Legislacao/consultas_publicas/cp_44_minuta.pdf.
Há de se reconhecer o empenho da ANS no que se refere a normatizar o setor da saúde suplementar. A Agência conseguiu com a Resolução atingir dois de seus objetivos: melhorar as condições dos serviços oferecidos aos pacientes/usuários e colaborar para a valorização dos médicos, prestadores desses serviços. O próximo desafio, portanto, será incentivar a melhoria continuada na qualidade assistencial. Por ora, o beneficiário deve usufruir dessa conquista.
 
Sandra Franco é consultora jurídica especializada em Direito Médico e da Saúde, membro efetivo da Comissão de Direito da Saúde e Responsabilidade Médico Hospitalar da OAB/SP e Presidente da Academia Brasileira de Direito Médico e da Saúde.
E-mail:drasandra@sfranconsultoria.com.br
 

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